Обзор случая: псориатический артрит с аномалиями ногтей.

Псориатический артрит может проявляться в разных областях. В дополнение к периферическому или аксиальному артриту воспаление также может возникать в пальцах (дактилия), прикреплениях сухожилий (энтезит), коже и ногтях (псориаз). Врач. Хок Бинг Тио, дерматолог в Erasmus MC, занимается лечением псориатического артрита, при котором на первый план выходят жалобы на ногти.

описание случая

В тематическом исследовании участвовала 51-летняя женщина, которую коллега-дерматолог направил для лечения псориаза ногтей. В частности, она страдает дистальным онихолизисом (отслоением ногтей) и, как следствие, болевыми ощущениями. Кроме того, она страдает кожными аномалиями на кончиках пальцев и на пятках. В прошлом у нее также были проблемы с суставами пальцев и запястий. На данный момент тихо.

Проявления псориатического артрита у женщин в случае: дистальный некролиз, поражение кожи на кончиках пальцев и на пятках.

Помимо псориатического артрита, у женщины гипотиреоз, она принимает левотироксин (125 мкг). Ей также сделали желудочное шунтирование. Наконец, она страдает сенной лихорадкой и аллергическим конъюнктивитом. Отсутствие семейного анамнеза псориаза или атопии.

Та же женщина оценивает свои жалобы как умеренно тяжелые (числовая рейтинговая шкала (NRS) из 6 баллов по шкале от 0 до 10). Она работает тренером для молодых людей с ограниченными интеллектуальными возможностями. Что касается появления аномалий ногтей, она хотела бы, чтобы лечение устраняло жалобы.

Какое лечение пациент уже прошел?

В другом месте дама уже лечилась местной терапией (мометазоновая мазь).На момент направления она использует кальципотриол/бетаметазоновую пену, охлаждающую мазь без розового масла и при необходимости кальцитриол при трещинах (под окклюзию, 1 раз/неделю). Пока, к сожалению, «Местное лечение не дает достаточных результатов. Женщина не хочет использовать местные инъекции кортикостероидов. Частично по просьбе женщины ее направляют в третий центр для системного лечения».

В чем основная проблема псориаза?

«Основная проблема (ногтя) — это иммунный процесс, характеризующийся аномальным ответом Т-хелперных (Th) клеток. Это включает не только клетки Th1, но также клетки Th17 и Th22. Последние два типа клеток были обнаружены только в начале 21 века.^1,2 Эти различные типы Т-клеток продуцируют, среди прочего, следующие цитокины: TNF-α (клетки Th1), IL-17 (клетки Th17) и IL-22 (клетки Th22). Под его воздействием может возникнуть воспалительная реакция в коже, ногтях и суставах.³

Какая форма системной терапии подходит для этого пациента?

«В связи с предшествовавшей операцией пациентке первоначально проводилась иммуносупрессивная терапия метотрексатом (начальная доза 15 мг/нед. в течение 3 мес.) Это не дало достаточного эффекта».

«После этого было несколько вариантов дальнейшего лечения. Первый вариант — увеличить дозу метотрексата до 25 мг/нед. Этот вариант не был выбран из-за скорости эффекта от лечения. Это было бы меньшей мотивацией для пациента. продолжать выбранный курс через 3 месяца лечения метотрексатом, не ожидая эффекта.

«Альтернативой является использование биологических материалов. Их можно использовать при псориазе ногтей, если поражено не менее 3 ногтей, а также есть проблемы с кожей и сниженное качество жизни.⁴ В этом случае выбор состоял из ингибиторов TNF-α, ингибиторов IL-17 и ингибиторов IL-23. Эти биологические агенты ингибируют цитокины, продуцируемые клетками Th1 (TNF-α) и клетками Th17 (IL-17), и стимуляцию клеток Th17 IL-23.

«Все три типа биологических препаратов в первую очередь эффективны при псориазе. Нет четкой причины, по которой нужно сначала попробовать тот или иной. В случае с текущим пациентом мы решили напрямую заблокировать эффекторный цитокин IL-17 с помощью IL-17. ингибитор.»

Лечение ингибитором IL-17 оказалось успешным. Стабилизируется как псориаз ногтей, так и аномалии кожи. Пациент снова был направлен к дерматологу».

Каковы возможные побочные эффекты выбранного лечения?

IL-17 играет важную роль в защите от внеклеточных бактерий, грибков и дрожжей. Распространенными побочными эффектами препарата являются инфекции верхних дыхательных путей. Этот побочный эффект также относится к ингибиторам TNF-α и IL-23.⁵ В случае ингибиторов IL-17 инфекция Candida также возникает как побочный эффект».⁶

Есть ли другие факторы, которые следует учитывать?

В дополнение к псориазу ногтей у этого пациента также были атопические проблемы, такие как сенная лихорадка и аллергический конъюнктивит. В то время как при псориазе он в основном контролируется клетками Th1 и Th17, атопические реакции в основном контролируются клетками Th2.

Если Th1-/Th17- и Th2-опосредованные иммунные патологии встречаются у одного пациента, они могут оказывать сдерживающее влияние друг на друга. Адекватное лечение псориаза, при котором подавляется ответ Th1/Th17, может привести к тому, что пациент будет больше страдать от атопических жалоб. К счастью, в случае с этим пациентом этого не произошло».

Ключевые сообщения

При псориазе ногтей, поражающем не менее 3 ногтей, хорошие эффекты могут быть достигнуты с помощью биологических агентов, таких как ингибиторы TNF-α, ингибиторы IL-17 и ингибиторы IL-23.

Если вы подавляете реакцию Th1/Th17 биологическими препаратами, существует вероятность дальнейшего ухудшения Th2-опосредованных состояний, таких как атопия. Это относится и к обратному.

Распространенными побочными эффектами при использовании биопрепаратов являются инфекции верхних дыхательных путей. Инфекция Candida также может возникать как побочный эффект ингибиторов IL-17.

использованная литература

1. Annunziato F, Romagnani S. A Res Arthritis Res. 2009 г.; 11(6): 257. Гетерогенность CD4+ T-клеток.
2. Veldhoen M. Роль подгрупп Т-хелперов в аутоиммунитете и аллергии, Curr Opin Immunol. 2009 г.; 21 (6): 606-11.
3. Kagami S, Rizzo HL, Lee JJ, Koguchi Y, Blauvelt A. Циркуляция клеток Th17, Th22 и Th1 увеличивается при псориазе. Дж Ооо Дерматол. 2010 г.; 130 (5): 1373-83.
4. Hadelaer E, Mosca M, Hong J, Brownstone N, Botany T, Liao W. Псориаз ногтей: обзор эффективных методов лечения и рекомендации по лечению. Дерматол Тер (Хайдлиб). 2021; 11 (3): 799-831.
5. Медицинский компас. Доступно на сайте www.farmacotherapeutischkompas.nl. По состоянию на 28 октября 2022 г.
6. Дэвидсон Л., Ван ден Реек JMPA, Бруно М. и др. Риск кандидоза, связанный с ингибиторами интерлейкина-17: реальное обсервационное исследование нескольких независимых источников. Ланцет Рег Хелс Евро. 2021; 13: 100 266.