13 июня, 2024

Frant.me

Информационный портал Кузбасса

«Паллиативная анестезия пока остается лишь предположением»

«Паллиативная анестезия пока остается лишь предположением»

В Бельгии после паллиативной анестезии умирает в пять раз больше людей, чем после эвтаназии. Свидетельства показывают, что процедура не всегда оптимальна, а иногда имеет болезненные последствия для выживших родственников.

Никто точно не знает, сколько людей умирает в этой стране после паллиативной анестезии: здесь нет обязательной регистрации, как при эвтаназии. По оценкам, это от 12 до 15 процентов всех смертей. За последние шесть лет в Бельгии ежегодно умирало в среднем 114 373 человека. Из них от 13 000 до 17 000 умерли бы после паллиативной анестезии, что примерно в пять раз превышает число смертей после эвтаназии. По мнению эксперта в области здравоохранения Стефана Сикса (VUB), эти цифры все еще занижены.

Обычно паллиативная седация рассматривается, когда ожидается, что пациент умрет в течение двух недель без немедленного медицинского вмешательства. При паллиативной седации врачи используют седативные средства, чтобы снизить уровень сознания пациента. Седативные средства предназначены для облегчения неизлечимых симптомов и невыносимой боли, поскольку обычные методы лечения уже не имеют никакого эффекта. Цель состоит в том, чтобы пациент больше не испытывал боли, часто до самой смерти. Анестезия пропорциональна тяжести страдания и проводится под строгим врачебным контролем.

Доктор Стефан Сикс, исследователь из Исследовательской группы психического здоровья и благополучия (MENT), исследовал комфорт пациентов, получающих паллиативную седацию. По его словам, паллиативная седация — «всеобъемлющее понятие, которое не всегда имеет четкий смысл». Существуют рекомендации о том, как и когда применять паллиативную седацию, например, от Palliative Care Flanders. Неизлечимые симптомы являются наиболее важным критерием.

Стефан Сикс: Эти рекомендации не являются обязательными или общеприменимыми. Каждая больница или врач могут применять анестезию по своему усмотрению. Также нет юридического обязательства регистрировать анестезию. Брюссельский университет УЗ ввел эту регистрацию добровольно, но многие врачи рассматривают ее как нормальную медицинскую практику, для которой достаточно различных рекомендаций. Но если вы следуете определенным принципам, вы также должны взять на себя ответственность за них и принять механизмы надзора, верно? Систематическая регистрация и мониторинг, как и в случае с эвтаназией, могут улучшить практику.

Самое главное отличие эвтаназии в том, что не пациент, а только врач решает конец жизни?

шесть: Паллиативная анестезия проводится в принципе по согласованию с лечащим врачом. Поэтому пациент может отказаться, но это несколько исключение. В отношении недееспособных пациентов решение, в принципе, принимается совместно врачом и семьей. Но семья на втором месте. Врач будет отдавать приоритет заинтересованности пациента в том, чтобы его семья не испытывала возражений против анестезии. В этом смысле решает врач.

Без обязательной регистрации не всегда понятно, насколько выполняются пожелания пациента. Более того, исследования показывают, что паллиативную седацию иногда ошибочно предлагают в качестве альтернативы эвтаназии. Иногда это происходит, когда нет достаточно времени для проведения эвтаназии или потому, что нужно немедленно что-то сделать, чтобы облегчить боль. Иногда проблема заключается в том, что пациент просит об эвтаназии, но не получает ее, потому что врач или больница принципиально отказываются от нее и предлагают в качестве альтернативы паллиативную седацию.

READ  Мертворождаемость выше у беременных с Covid

Большинство врачей попытаются провести анестезию в соответствии с правилами, но пока нет записи, трудно отличить хорошую практику от менее хорошей.

(Подробнее читайте под превью)

Почему существует сопротивление обязательной регистрации?

шесть: Среди врачей существует определенная неприязнь, но неясно, указывает ли это на потенциальное административное бремя или страх перед критикой и судебными исками. Регистрация позволит избежать критики и оградить врачей от процедур. Это также может быть связано с тем, как врачи традиционно принимают независимые решения о лечении пациентов. Они предпочитают сохранять контроль.

Пациент должен иметь право выбирать паллиативную анестезию, эвтаназию или ничего. Как только этот выбор будет сделан, врачи и команда здравоохранения должны реализовать его в меру своих возможностей.

Как паллиативная анестезия работает на практике?

шесть: Обычно назначают два типа лекарств. Морфиноподобное лекарство для облегчения боли и второе лекарство для снижения сознания пациента. Иногда для подавления стука используется третий метод, который может быть очень громким и особенно раздражать семью.

Обычно больному дают непрерывную анестезию до самой смерти, но некоторые врачи применяют паллиативную анестезию с перерывами: иногда позволяют пациенту выйти из искусственной комы. Если пациент чувствует себя некомфортно, ему можно немедленно ввести успокоительное снова. Если этот короткий период осознания комфортен, он полезен для пациента и его семьи. Но это сомнительно, ведь именно на этой последней стадии возрастает риск испытать невыносимую боль. Без более точной оценки боли периодическая анестезия поднимает этические вопросы.

«Даже во время глубокой паллиативной седации пациенты иногда могут неосознанно приходить в сознание и испытывать боль».

Некоторые врачи, по сути, хотят избежать прекращения жизни пациента, например, потому, что они в принципе против эвтаназии. Я считаю, что такие вопросы следует заранее четко обсудить с пациентом. Такое случается очень редко и может привести к конфликтным ситуациям.

При паллиативной седации прием жидкости и питание часто прекращают. Почему людям позволено умереть?

шесть: Иногда есть медицинские причины. Жидкость и питание иногда могут вызвать больший дискомфорт у анестезированного пациента и затруднить анестезию. В последние дни терминальный больной меняется очень быстро. Он худеет, кости становятся более выраженными, а на коже появляются трупные пятна. Тот факт, что пациенты больше не получают питания на этом последнем этапе, не означает, что они умирают от недоедания. Из-за болезни они часто очень худые и слабые. Но чем дольше мы продолжаем следить за физическим ухудшением состояния, тем сложнее это становится.

READ  China meldde twee nieuwe gevallen van H5N6-vogelgriep bij mensen

В ходе моего исследования лица, осуществляющие уход, иногда спрашивают вас, хотите ли вы, чтобы этот отказ стал вашим последним воспоминанием о любимом человеке. Паллиативная седация не только иногда вызывает больший стресс, чем эвтаназия, для пациента и его семьи, но и технически более сложна из-за количества, порядка и введения лекарств.

В своем исследовании вы сосредоточились именно на безболезненном ощущении комфорта пациента.

шесть: Помимо руководств, касающихся, в частности, лекарственных средств, в последние годы также были разработаны показатели качества, с помощью которых можно оценить работу паллиативных отделений в больницах и групп поддержки на дому. Это само по себе является хорошим достижением в области паллиативной помощи.

Для пациента особенно важно правильно записывать такие вещи, как история приема лекарств. Например, пациент может годами принимать тяжелые лекарства, а значит, стандартные дозы седативных средств не оказывают достаточного эффекта. Неполная информация может стать проблемой при паллиативной седации.

Как можно контролировать это комфортное и безболезненное чувство?

шесть: Пациента, находящегося в ясном сознании, спрашивают, какую боль он испытывает по шкале от нуля до десяти. Лекарство дается на этой основе. Это, конечно, не всегда возможно, и тогда за поведением пациента наблюдают. Проверяются моторика. Есть ли напряжение в конечностях или спазм лица? Стонет ли больной, наблюдаются ли судорожные движения? Руки или ноги сложены? Такие вещи указывают на боль и дискомфорт.

На этой основе были разработаны метрики мониторинга. Если вы сможете проверить ряд сигналов, вы получите оценку, которая определит, чувствует ли пациент себя комфортно и безболезненно. Мои исследования показали, что этот метод неточен. Пациент под наркозом, который не двигается и не гримасничает, все равно может испытывать боль, которая может остаться незамеченной или неправильно оцененной медицинскими работниками.

«Врач, который утверждает, что может прекрасно оценить комфорт анестезируемого пациента по виду, страдает переоценкой».

Вы продвинулись на шаг дальше в своих исследованиях. Я использовал технологии анестезиологов в операционной.

Пол: Я контролировал глубину анестезии с помощью устройства, измеряющего мозговые волны. По шкале от 0 до 100 вы можете указать, насколько вероятно, что кто-то об этом знал. Здоровый, находящийся в сознании человек наберет 98 или даже 100 баллов. При нормальном или легком сне этот показатель будет от 60 до 80. Для пациентов под наркозом, испытывающих невыносимую боль, показатель определенно должен быть ниже 60.

С помощью другого устройства я отслеживал потенциальное восприятие боли и дискомфорта. Некоторая боль, которую вы больше не чувствуете физически, когда находитесь в коме. Это значение также находится в диапазоне от 0 до 100. Комфорт варьируется от 50 до 70. Мое исследование показало, что человек набрал меньше 50 баллов исключительно хорошо. Эти пациенты все еще могут испытывать сильную боль или дискомфорт, но это остается вне поля зрения классических методов наблюдения.

READ  Расширение клинического опыта старших пациентов в больнице Йерун Бош

Примерно в одном из каждых двух обзоров, которые я исследовал, наблюдение оказалось неверным. Затем это привело к очень низкой или очень высокой дозе седативных средств. Таким образом, стандартный метод оценки комфорта и боли, основанный исключительно на классических измерениях наблюдения, не очень надежен. Эта проблема сведена к минимуму. Неизлечимо больные люди часто предпочитают умереть дома, а не в больнице. Очевидно, что невозможно везде установить дорогостоящее высокотехнологичное оборудование. Аппараты, конечно, не заменят врачей, но со временем эти дорогие устройства станут меньше и проще. Возможно, из него вырастут доступные беспроводные устройства. Носимые устройства.

Что следует делать тем временем?

шесть: Нам нужно уделять больше внимания тому, чего хочет пациент, и заботиться о семье. Безболезненный комфорт — это отправная точка, но смерть также вызывает социальные потрясения, когда прощаешься с семьей. Он должен быть спокоен. Самое главное для семьи – чтобы пациент больше не страдал. Это ясно из всевозможных исследований о конце жизни. Если в рекомендациях указано, что лекарства должны быть пропорциональны тяжести болевых симптомов, важны точные оценки. Боюсь, что врач, который утверждает, что может оценить комфорт анестезированного пациента, используя только визуальное наблюдение, страдает от переоценки. Недавнее исследование во Франции показало, что, когда врач в дополнение к своей собственной оценке также использовал устройство мониторинга, количество инцидентов во время паллиативной седации было на 22 процента меньше. Это ничего.

Что делают сегодня врачи, чтобы избежать риска продолжения боли у пациента?

шесть: Прием некоторых лекарств в чрезмерных дозах. Им трудно поступить иначе, используя только чисто визуальные подсказки. В то же время они рискуют ускорить конец жизни, что прямо противоречит смыслу паллиативной анестезии. Врачи хотят применять это лечение максимально точно и бережно, в сотрудничестве с пациентом и его семьей. Поскольку эта медицинская система продолжает развиваться, у нас есть перспективы для новых идей и улучшенных подходов. Но в современной практике паллиативной седации все еще остается много догадок.

Стефан шесть

– 1997: Бакалавр психологии (УГент)

– 2000: Магистр антропологии (УГент).

– 2020: Докторантура в области социальных наук о здоровье (ВУБ).

– 2020: Докторантура в области медицинских наук (ULiège)

– Эксперт в области паллиативной помощи