28 марта, 2024

Frant.me

Информационный портал Кузбасса

Давать кислород с высоким носовым потоком при COVID-19

Давать кислород с высоким носовым потоком при COVID-19

У обоих пациентов в этом случае была острая гипоксическая дыхательная недостаточность (тип 1) из-за COVID-19. Введение высокопоточной назальной оксигенации («высокопоточная назальная оксигенация»; HFNO) может быть использовано для оказания этим пациентам респираторной поддержки неинвазивным способом (рис. 1). При HFNO теплый увлажненный воздух с высоким содержанием кислорода подается с высокой скоростью через назальные канюли. Возможные физиологические механизмы действия HFNO представлены на рисунке 2.1

Изображение оборудования (Airvo2, Fisher & Paykel, Новая Зеландия), которое может подавать кислород с высоким назальным потоком. Через носовую канюлю больному подают горячий влажный воздух с высоким содержанием кислорода, с расходом 10-60 л/мин.

Поскольку используются назальные очки и подается теплый влажный воздух, HFNO часто более удобен, чем обычная оксигенотерапия и неинвазивная вентиляция легких. Кроме того, HFNO может предотвратить инвазивную вентиляцию легких, преимуществом которой является предотвращение (долговременного) паралича и инфекционных осложнений. Предыдущие исследования показывают, что HFNO эффективен у пациентов с гипоксической дыхательной недостаточностью без Covid-19, у большинства из которых внебольничная пневмония.2 Исследования роли HFNO в Covid-19 все еще относительно немногочисленны. Однако HFNO часто используется в случаях COVID-19 как в помещении, так и на открытом воздухе.

Блок-схема механизмов действия назальной высокопоточной доставки кислорода у пациентов с острой гипоксической дыхательной недостаточностью.

ТЕКУЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Текущие рекомендации гласят, что HFNO можно использовать у пациентов с covid-19, которым не требуется немедленная инвазивная вентиляция легких.3-5 Эти рекомендации основаны главным образом на обсервационных и часто ретроспективных исследованиях.6-9 Недавно были опубликованы некоторые рандомизированные исследования. В этой статье мы описываем потенциальное клиническое применение HFNO у пациентов с covid-19, без и с ограничениями лечения, а также перечисляем моменты, на которые следует обратить внимание при использовании HFNO.

Недавние исследования

Через PubMed мы провели поиск крупных рандомизированных или когортных исследований по использованию HFNO при COVID-19, опубликованных по состоянию на 1 января 2020 года. Мы использовали следующие поисковые термины, включая синонимы и аббревиатуры: «COVID-19», «SARS-CoV-2». , «Высокий поток кислорода», «Высокий поток лечения» и «Оптимальный поток». Мы нашли четыре релевантных рандомизированных испытания и когортное исследование, все из которых были проведены на пациентах с комплексным режимом лечения.10-14 В таблице мы приводим обзор этих исследований и основные результаты.

Пациенты с Covid-19 без ограничений по лечению

Во всех исследованиях, сравнивающих HFNO с традиционной оксигенотерапией, не сообщалось об отсутствии различий в смертности.12-14 Напротив, два из трех исследований показали положительное влияние HFNO на частоту интубации.12.14 Примечательно, что крупнейшее рандомизированное контролируемое исследование в этом регионе, хотя и было прекращено досрочно, не показало снижения количества интубаций с помощью HFNO по сравнению с традиционной оксигенотерапией. Однако это исследование продемонстрировало меньшее количество интубаций среди пациентов, получающих терапию постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), по сравнению с традиционной кислородной терапией.13

READ  Саар (4 года), Куинн (7 лет), Энн (11 лет) и Юна (15 лет) занимают центральное место в кампаниях Code d'Azur и Ocean Outdoor по борьбе с детским раком.

Два исследования, сравнивающие HFNO с неинвазивной вентиляцией («неинвазивная вентиляция», NIV), также не показали различий в смертности.10.11 Что касается влияния на частоту интубации, то эти исследования не дали убедительного результата: одно исследование не показало эффекта, а другое показало более высокую частоту интубации в группе HFNO по сравнению с НИВЛ с использованием шлема. Однако результат последнего исследования может быть необъективным, поскольку пациентам с НИВЛ в шлеме разрешалось переходить на HFNO через 48 часов, в то время как первичный критерий исхода не был установлен до 28 дней. Кроме того, у исследователей есть многолетний опыт применения шлемов для неинвазивной вентиляции легких, чего часто не хватает голландским центрам, особенно в отделениях престарелых. Это затрудняет обобщение результатов для ситуации в Нидерландах.10

Таким образом, по сравнению с традиционной оксигенотерапией HFNO может оказывать положительное влияние на частоту интубации. CPAP или NIV могут быть лучше, чем обычная оксигенотерапия или HFNO в этом отношении. Определенно необходимы дополнительные исследования, чтобы более четко продемонстрировать роль HFNO у пациентов с MERS-CoV, в дополнение к CPAP или NIV и традиционной кислородной терапии.15-й из поиска на Клинические испытания.gov Похоже, что в настоящее время проводится по крайней мере четыре рандомизированных исследования по использованию высокопоточной назальной оксигенации у пациентов с COVID-19 (NCT05197686, NCT04655638, NCT04381923, NCT03643939).

Пациенты с COVID-19 и ограничения лечения

В Нидерландах ограничение лечения было одобрено примерно для трети всех госпитализированных пациентов с COVID-19.16 У этих пациентов госпитализация в отделение интенсивной терапии больше не пропорциональна возрасту, ранее существовавшему плохому состоянию здоровья или серьезным сопутствующим заболеваниям, часто называемым «нарушениями». Может быть полезно использовать HFNO в отделении вместо традиционной оксигенотерапии у этих пациентов с целью облегчения и, возможно, лучших результатов, таких как снижение смертности.

Было проведено мало исследований о влиянии HFNO на эту группу пациентов; С момента вспышки COVID-19 рандомизированных контролируемых испытаний не проводилось. Некоторые описательные исследования предполагают уровень смертности от 55 до 75% в этой популяции.6.17-20

Единственное ретроспективное когортное исследование, сравнивающее использование HFNO с маской без возвратного дыхания (NRM) у 67 пациентов старше 75 лет с covid-19, которые не были госпитализированы в отделение интенсивной терапии.21 Основной вывод заключался в том, что HFNO был связан с более низким уровнем смертности (17% против 5%). Кроме того, меньшему количеству пациентов давали морфин или мидазолам, что указывает на то, что HFNO может обеспечить большее и лучшее купирование симптомов одышки, чем использование NRM; Это согласуется с предыдущим исследованием.22 Поскольку доступной литературы мало, мы провели обсервационное исследование в отделении престарелых для пациентов с COVID-19 в UMCG среди пациентов с нарушением лечения, получавших HFNO как часть лечения (см. вставку).

READ  Борьба с раком Учителя хотят иметь возможность более гибко вернуться к работе после продолжительной болезни

В заключение, в литературе практически нет доказательств того, что HFNO приводит к лучшим результатам у пациентов с ограничениями лечения. Тем не менее, он широко используется в клинической практике. Помимо того факта, что HFNO обеспечивает большее облегчение, чем обычная оксигенотерапия, играет роль и тот факт, что лучшей альтернативы этой комбинации, вероятно, не существует. В них может быть рассмотрено эмпирическое лечение HFNO. На основании улучшения или ухудшения работы дыхания, оксигенации и отдыха может быть принято решение о продолжении или прекращении HFNO.

Интересные места при использовании HFNO

При использовании HFNO важно знать о потенциальных рисках. Следует понимать, что этот тип оксигенотерапии предназначен для пациентов в критическом состоянии с дыхательной недостаточностью, у которых есть узкие границы дальнейшего ухудшения. Поэтому необходимо тщательное наблюдение за пациентами и достижение четких договоренностей об оказании помощи в случае ухудшения состояния. Рекомендуется частый или постоянный мониторинг насыщения кислородом, частоты дыхания и частоты сердечных сокращений (см. рисунок 1), установка сигналов тревоги и наблюдение за пациентом. Конечно, в сестринском отделении это не обязательно регулятор. Это включает в себя логистические и кадровые проблемы, такие как ограниченная доступность оборудования, изоляторы, аварийные розетки с датчиками отключения электроэнергии, а также опытный и обученный персонал. Эти ограничения могут препятствовать безопасному использованию HFNO. Еще одно условие – на месте должна быть технически осуществима возможность увеличения запаса максимального расхода кислорода.

С тех пор ряд первоначальных сомнений в отношении HFNO был опровергнут. Первоначально считалось, что отсрочка интубации из-за использования неинвазивной респираторной поддержки приведет к худшим результатам. Пока никаких указаний на это нет.8,25 Риск заражения медицинских работников аэрозольным распылением HFNO также оказался ниже, чем первоначально опасались.23 Хотя многое еще неизвестно о конкретных рисках передачи Covid-19, HFNO, по-видимому, не увеличивает риск заражения SARS-CoV-2 среди медицинских работников при условии использования соответствующего защитного оборудования.24

READ  Песня в день держит доктора подальше

Вернуться к больным

Пациенты А и В прошли экспериментальное лечение HFNO. Пациентка А изначально хорошо реагировала на HFNO: она хорошо переносила лечение, ее частота дыхания снизилась, а ее оксигенация оставалась переносимой. Через несколько дней ее состояние ухудшилось. Несмотря на повышение HFNO, больной в итоге умер через 14 дней после поступления. Она использовала HFNO незадолго до своей смерти, так как нашла лечение удобным.

Пациент Б был госпитализирован в ковид-19 отделение. Там подачу кислорода через маску Вентури заменили на HFNO. Частота дыхания уменьшилась, оксигенация улучшилась. HFNO можно преобразовать в доставку кислорода через стандартную назальную канюлю через четыре дня. Проведя восемь дней в больнице, пациент был выписан домой в относительно хорошем состоянии.

вывод

В этой статье мы рассмотрели ограниченную литературу по использованию высокопоточной назальной оксигенации (HFNO) у пациентов с COVID-19. HFNO используется в клинических условиях с начала пандемии Covid-19, хотя его эффективность еще не доказана. Первые рандомизированные исследования показывают, что HFNO не влияет на выживаемость, но может уменьшить количество интубаций по сравнению с обычной оксигенотерапией. Таким образом, HFNO можно рассматривать у пациентов с гипоксической дыхательной недостаточностью без ограничений по лечению. Поэтому рекомендуется адекватный мониторинг для своевременного обнаружения ухудшения.

Сравнительных исследований по применению HFNO у пациентов с недостаточным лечением не проводилось; Есть положительные клинические испытания. HFNO можно рассмотреть у этих пациентов, для которых облегчение может быть важной целью лечения. Однако ясно, что необходимо провести множество исследований, чтобы установить эффективность HFNO, а также конкретно для ситуации в Нидерландах. Таким образом, можно сделать более обоснованную оценку того, какие пациенты получат пользу от HFNO, а также можно будет на ранней стадии предсказать, у кого HFNO не будет эффективным. Кроме того, срочно необходимы исследования, содержащие более весомые доказательства использования HFNO у пациентов с COVID-19 и ограничения его лечения. Такие исследования могут также стать основой для лечения других вирусных пневмоний.