Внеполостные зажимы лучше, чем стандартное эндоскопическое лечение при сильном желудочно-кишечном кровотечении.

В опытных руках экстренное эндоскопическое лечение широкополостными зажимами дает лучшие результаты, чем стандартное лечение, у больных с неварикозным желудочно-кишечным кровотечением и высоким риском повторного кровотечения. Это было обнаружено в исследовании STING-2 из Германии. Др. Тийс Шварц (Медицинский центр Меандер) имеет большой опыт клипирования и в результате этого исследования будет чаще использовать сверхширокие клипсы, но ожидается, что это не будет применяться к клиницистам MDL, у которых мало опыта использования этих клипс.

картина: Джорис Эбен Фотография

Острое неварикозное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта представляет собой распространенную клиническую проблему с предполагаемой ежегодной заболеваемостью 40-150 случаев на 100 000 случаев в Европе и Соединенных Штатах. Эти кровоизлияния имеют риск смерти до 10%, особенно у пожилых людей и у пациентов с сопутствующей патологией.

Лечение экстра-широкими секциями

Эндоскопический гемостаз с подслизистой инъекцией (разбавленный адреналин) в сочетании с зажимами крови или термотерапией (коагуляция) является успешным стандартом терапии первого выбора (в 90% случаев кровотечения). Однако «повторное кровотечение» приводит к снижению шансов на успешное повторное эндоскопическое лечение (75%). Кроме того, повторное кровотечение связано с повышенным риском смерти. Если требуется ангиография или спасительное хирургическое лечение, риск смерти увеличивается на 10-29%.

Крупногабаритные зажимы первоначально были разработаны для закрытия перфораций и фистул ЖКТ, но все чаще используются для лечения желудочно-кишечных кровотечений. Несколько ретроспективных исследований показали, что эти клипсы очень эффективны для достижения гемостаза у тяжелобольных пациентов (Forrest Ia/Ib/IIa/IIb; Hb <4.3 مللي مول / لتر) أو عالية المخاطر (درجة Rockall> 7) Высокое желудочно-кишечное кровотечение. При рецидивирующем кровотечении из язвы желудка использование широких разрезов предпочтительнее стандартной эндоскопической терапии. Исследования показывают, что эти зажимы также могут быть эффективными в качестве терапии первой линии у пациентов с высоким риском. До сих пор было мало данных о первом выборе лечения с помощью широкополосных разрезов. Кроме того, до сих пор не установлены точные показания к применению этих клипс.

Предыдущее исследование STING-1

В предыдущем исследовании STING-1 было обнаружено, что лечение с помощью перемычек более эффективно, чем стандартное лечение у пациентов с рецидивирующими кровоточащими язвами. Кроме того, это лечение было связано с высокими показателями успеха при сильном кровотечении. Поэтому он предлагается в качестве начального лечения для пациентов с высоким риском.

Однако, за исключением недавнего небольшого рандомизированного контролируемого исследования, данные в основном ограничены ретроспективными исследованиями с гетерогенными исследовательскими группами и противоречивыми определениями поражений высокого риска.

Высокий коэффициент конверсии

В проспективном, рандомизированном, контролируемом, многоцентровом исследовании STING-2 сравнивали терапию первого выбора с использованием зажима со стандартным лечением у пациентов с эндоскопическими признаками тяжелого желудочно-кишечного кровотечения и повышенным риском кровотечения, определяемым как шкала Роколла. полный балл 7 или выше.

100 пациентов (средний возраст 78 лет; 70% мужчины) были случайным образом разделены на две группы, которым выполняли клипсирование или стандартную эндоскопию. Все, кроме одного пациента в стандартной группе, лечили обычными клипсами. Шварц сказал, что стандартное лечение, используемое в этом исследовании, отличается от его собственной практики. «Мы делаем это как американцы, как и большинство голландских клиник. Наше стандартное лечение — инъекционная терапия, обычно с адреналином, в сочетании с тепловой коагуляцией. В этом немецком исследовании обе группы получали инъекционную терапию вместе с большими разрезами или внутренними зажимами. Регулярность в контрольной группе.

Клинический успех, определяемый как успешный эндоскопический гемостаз без признаков повторного кровотечения, наблюдался у 91,7% пациентов в группе надрезов и у 73,1% в стандартной группе (p = 0,019). Исследователи выбрали эту общую конечную точку, потому что немедленный и устойчивый гемостаз является основным исходом для этих пациентов. Это также соответствует международным рекомендациям по изучению повышенного желудочно-кишечного кровотечения.

Постоянное кровотечение и тенденция к меньшему кровотечению

Стойких кровотечений не было ни у одного пациента в группе сегментов с плюсовой лентой и у 6 пациентов в стандартной группе (p = 0,027). Все эти шесть пациентов были успешно вылечены с помощью терапии спасения. Рецидив кровотечения наблюдался у 4 пациентов (8,3%) в группе с внеполосным зажимом и у 8 пациентов (15,4%) в стандартной группе (p = 0,362).

Кроме того, на 30-й день была обнаружена тенденция к превосходству широких срезов. Из-за двух поздних сожалений в этой группе (на 10-й и 14-й дни) разница не достигла статистической значимости (p = 0,084). Возможно, это связано с небольшим размером исследования. Все 6 пациентов с непрекращающимся кровотечением и 5 из 8 пациентов с рецидивирующим кровотечением после стандартной эндоскопии были успешно пролечены с помощью внеполосных зажимов.

Сотрудник, но опыт обязателен

В соответствии с исследованием STING-1, эти результаты демонстрируют эффективность крупномасштабных срезов при труднодоступных источниках кровотечения и эндоскопической неотложной терапии после неэффективности стандартных методов.

Все специалисты-эндоскописты, участвовавшие в исследовании STING-2, имели большой опыт в наложении срезов через эндоскоп. Судя по их клиническому опыту, им, безусловно, нужно научиться применять эти сопутствующие аксессуары, особенно для борьбы с большими поражениями или вредителями в труднодоступных местах. «Вы должны сделать как минимум 20 таких вмешательств», — добавляет Шварц. «Это очень сложный момент, потому что у вас недостаточно опыта с тем количеством кровотечений, с которыми вы сталкиваетесь каждый год. Поэтому вам придется набираться опыта с этой клипсой другими способами. Это особенно касается лапароскопической резекции на всю толщину. ». Итак, у Шварца есть некоторый опыт работы с видео с надрезом: «Теперь у нас есть устройство, в котором используется та же технология, что и с клипсой над перекрытием, и оно называется устройством для резекции по всей толщине (FTRD). В него включена петля. аппарат для иссечения, например, раннего рака со стенкой Кишечника и все.Получившийся дефект закрывается в тот же сеанс сверхполостной клипсой.МДЛ врачи,имеющие опыт работы с аппаратами для резания на всю толщину,имеют опыт с такой масштабной клипсой. В результате все больше и больше коллег знакомятся с этими клипсами, хотя у большинства клиницистов MDL не будет опыта их использования».

Не настоящий сменщик практики

Исследователи считают, что вмешательство с использованием крупномасштабных срезов следует рассматривать для отдельных пациентов с повышенным желудочно-кишечным кровотечением и риском повторного кровотечения.

Таким образом, Шварц задается вопросом, действительно ли это исследование «изменит практику», учитывая необходимость достаточного опыта работы с этой техникой, но он считает, что более крупные разделы являются полезным дополнением к текущему лечению. «Особенно, если это язва, которую можно закрыть зажимом, а это верно не для каждой кровоточащей или кровоточащей язвы». Последнее считается слабым местом в этой статье. «Существует значительная погрешность отбора. Случаи были отобраны на основе мнения специалиста по эндоскопии относительно того, подходит ли данный пациент для лечения с помощью поверх-полостного зажима. Это не всегда так. Иногда это очень сложно чтобы вырезать кровоточащую язву, например, из-за того, что она сильно фиброзирована или из-за того, что она расположена под неправильным углом. Эти пациенты не были включены в это исследование. Однако, если я сейчас найду подходящего пациента, я теперь закреплю зажим на эндоскоп место обычной внутренней клипсы».

Продолжить поиск

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить потенциал более широкого использования этого более сложного и дорогостоящего гемостатического лечения и определить подгруппы, которые получают наибольшую пользу от гемостаза с использованием крупномасштабных срезов.